Silbowitz, Garafola, Silbowitz, Schatz & Frederick, LLP

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Para Consultas Gratis

Por favor ingrese la siguiente información para poder iniciar la consulta. La información suministrada será considerada estrictamente confidencial. Esta información es necesaria para evaluar la existencia de algún conflicto de intereses en su demanda. Si lo prefiere puede contactarnos al 1 800 LAW 3369.

Por favor proporcione la información que se le indica en relación a la persona que necesita asistencia legal. Los campos denotados con (*) son requeridos.

*Nombre Completo:

*Fecha de Nacimiento:

*Dirección:

*Ciudad, Estado y Código Postal:

E-mail:

*Teléfono de su casa:

Otro teléfono:

Estado Civil

	Casado
	Soltero
	Separado
	Divorciado
	Viudo

Si aplica, nombre de su esposo

Ocupación

Nivel de Educación obtenido

	Primaria
	Secundaria
	Universidad
	Título de 4 años
	Título Avanzado

Por favor proporcione una breve descripción del asunto legal con el que necesita ayuda.

Casos con lesiones personales

Si necesita ayuda con cualquier asunto relacionado con una lesión (incluyendo demandas por muertes injustas, uso medicamentos con efectos secundarios y cualquier otro caso de negligencia) por favor suministre la siguiente información:

Ciudad y Estado en donde fue herido.

El nombre de la(s) persona(s) que causaron o fueron responsables de su herida y su dirección, si la conoce.

Por favor describa su(s) herida(s).

Por favor describa el tipo de tratamiento médico al cual ha sido sometido hasta ahora.

Actualmente, ¿sigue recibiendo algún tratamiento médico en relación al incidente que sufrió?

	Si
	No

Si es así, ¿qué tipo de tratamiento médico está recibiendo actualmente y qué tipo de tratamiento médico anticipa recibirá en el futuro?

¿Cuál es la cantidad aproximada de sus cuentas médicas hasta ahora?

¿Se ha visto forzado a perder tiempo en su trabajo debido a este incidente?

	Si
	No

Si es así, ¿a cuánto asciende la suma por su salario perdido?

¿Ha sido contactado por alguna compañía de seguro en relación con este incidente?

	Si
	No

Si es así, indique el nombre y dirección de la compañía de seguro que lo ha contactado y el nombre del representante con el cual ha hablado acerca de este incidente.

Si usted no es la persona que fue herida

Si usted suministró esta información en nombre de otra persona o si usted no es la persona que necesita asistencia legal, por favor responda lo que se le indica a continuación:

Nombre:

Dirección:

Ciudad, Estado y Código Postal:

E-Mail:

Número de teléfono de su casa:

Por favor describa la relación que lo une a la persona que necesita asistencia legal. Por ejemplo, padre o madre, esposo(a), amigo(a).

Para Padres o Representante(s) Legal(es):

Si la persona que requiere asistencia legal no es menor de edad o incapacitado(a), necesitaríamos comunicarnos directamente con esa persona en relación con esta consulta para poder mantener así la relación confidencial de abogado/cliente. Si la persona que requiere asistencia legal es menor de edad o es un adulto incapacitado(a) con un representante legal necesitaríamos comunicarnos con el representante legal o con uno de sus padres. Con esto en mente, por favor conteste las siguientes preguntas:

*¿Quién es la persona a la que debemos contactar una vez finalizada la evaluación de este caso?

*¿Cuál es la mejor hora para contactar a esta persona?

*¿Cuál es la mejor forma de contactar a esta persona? (Por ejemplo e-mail, teléfono, correo).

Una vez que haya completado el cuestionario, por favor presione el botón de ENVIAR. Evaluaremos esta información y lo contactaremos a la brevedad posible luego de verificar que no existe ningún tipo de conflicto de intereses. Una relación de abogado/cliente no se establece simplemente porque este cuestionario haya sido sometido para una consulta gratis a nuestras oficinas.

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